據(jù)美國化學(xué)品安全和危險(xiǎn)調(diào)查委員會(huì)(CSB) 調(diào)查報(bào)告顯示，事故發(fā)生于反應(yīng)釜中的化學(xué)反應(yīng)即將結(jié)束的時(shí)候。事故發(fā)生前，這個(gè)反應(yīng)釜的攪拌器停了下來，當(dāng)時(shí)操作員并沒有在反應(yīng)釜旁邊。幾分鐘后，操作員開始冷卻反應(yīng)釜中的物料，而本該處于運(yùn)轉(zhuǎn)中的攪拌器此時(shí)卻仍然處在停止?fàn)顟B(tài)。
操作員從反應(yīng)釜頂部添加溶劑時(shí)，釜中的這批次的物料溫度約為430℉(221℃)，而添加的溶劑的溫度約為70℉ (21℃)。操作員注意到釜中物料溫度并沒有下降，他通過人孔上的視鏡觀察，發(fā)現(xiàn)攪拌器已經(jīng)停止。他知道攪拌器在冷卻的環(huán)節(jié)是應(yīng)該運(yùn)行的，于是他重新啟動(dòng)了攪拌器。
重啟的攪拌器攪動(dòng)了靜置的熱樹脂層和液體溶劑層物料。溶劑大量蒸發(fā)，釜內(nèi)壓力迅速升高，觸發(fā)了反應(yīng)釜的高壓力報(bào)警。幾秒鐘之內(nèi)，液態(tài)樹脂和可燃溶劑蒸氣從人孔噴出，封閉的房間內(nèi)迅速充滿了白色蒸氣。操作員試圖去關(guān)閉攪拌器，但失敗了，因?yàn)樗麩o法看清現(xiàn)場(chǎng)，并且他身上也被噴濺上了熱樹脂，他隨即撤離。泄漏開始后約2分鐘，蒸氣云被點(diǎn)燃并發(fā)生爆炸，造成1名員工死亡，另有8人送醫(yī)救治，樹脂生產(chǎn)裝置被損毀。
原因分析
攪拌器可能因機(jī)械、供電或控制故障而停止，攪拌器故障可以通過控制系統(tǒng)或目視來檢查。 當(dāng)出現(xiàn)機(jī)械故障時(shí)，攪拌器電機(jī)可能在運(yùn)轉(zhuǎn)，但攪拌器不一定在轉(zhuǎn)動(dòng)。 某些工藝步驟，如取樣，可能需要暫時(shí)停止攪拌器。在操作規(guī)程中，需要說明何時(shí)停止、何時(shí)重新啟動(dòng)攪拌器。 在向溫度高于自身沸點(diǎn)的工藝添加揮發(fā)性物料或溶劑時(shí)，會(huì)發(fā)生快速沸騰和壓力上升。 攪拌動(dòng)作使得物料移動(dòng)到冷卻表面。當(dāng)攪拌停止時(shí)，冷卻效果也會(huì)降低。 當(dāng)攪拌器重新啟動(dòng)時(shí)，揮發(fā)性物料可能會(huì)蒸發(fā)并推升反應(yīng)釜內(nèi)的壓力。 重新啟動(dòng)攪拌器取決于許多因素，例如攪拌器停了多長時(shí)間、工藝中的物料和其它情況等。 開展工藝危害分析 (PHA) 時(shí)，應(yīng)將攪拌器故障和重啟操作作為審查和討論的主題之一。
糾正及預(yù)防措施
對(duì)化工工藝進(jìn)行操作時(shí)，需要密切監(jiān)控過程參量：如溫度、壓力和攪拌器狀態(tài)等。
當(dāng)規(guī)程要求你停下攪拌器并做其它操作時(shí)，請(qǐng)閱讀全部步驟以確定操作完成后是否重新啟動(dòng)攪拌器。
如果攪拌器停下來了或你發(fā)現(xiàn)它并沒有重新啟動(dòng)，請(qǐng)聯(lián)系你的主管，以決定正確的操作。
在開展工藝危害分析期間，必須認(rèn)真評(píng)估攪拌器故障可能帶來的危害。要考慮眾多參量來確定危害，并采取合適的糾正措施。
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